Koninklijke deurne OB
Beobank
Bego
Manna
Naam:
Voornaam:
Straat/nr/(bus):
Postnummer:
Gemeente:
Tel.nr / GSM nr:
Email:
Vraag:
 

INDIVIDUELE INLICHTINGENFICHE

Inlichtingen speler:
Naam speler *:
Voornaam speler *:
Adres *:
Woonplaats *:
Geboorteplaats *:
Geboortedatum *:
Email (speler) *:
GSM (speler) *:
Nationaliteit *:
School *:
Naam huisarts *:
Tel huisarts *:
Belangrijke medische gegevens **:
Inlichtingen ouders:

ouder:
Naam en voornaam *:
Straat *:
Gemeente *:
Telefoon *:
GSM *:


ouder:
Naam en voornaam :
Straat :
Gemeente :
Telefoon :
GSM :
 

* verplichte velden

** Wij springen vertrouwelijk om met deze medische gegevens. Eventuele extra gegevens kunnen altijd in vertrouwen gemeld worden aan de trainer of aan het jeugdsecretariaat.

Het bewaren van bovenstaande gegevens gebeurt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer.